Jak skutecznie walczyć z chorobami cywilizacyjnymi?

Choroby cywilizacyjne są przyczyną ponad 80 proc. przedwczesnych zgonów. Otyłość i cukrzyca zajmują wśród nich szczególne miejsce – to dwie największe pandemie XXI w. Często towarzyszy im reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), przewlekła choroba o podłożu autoimmunologicznym. O walce z nimi rozmawiali uczestnicy debaty „Choroby cywilizacyjne – wyzwania otyłości, cukrzycy i reumatoidalnego zapalenia stawów”, zorganizowanej przez redakcję ekonomiczną Grupy Medialnej Fratria

Maciej Miłkowski, wiceminister zdrowia, zauważył, że pacjenci z otyłością często są dyskwalifikowani przy zabiegach chirurgicznych. Zdecydowanie dłużej przebywają na OIOM, a gojenie ran po takich zabiegach jest znacznie gorsze. Oznacza to wyższe koszty hospitalizacji. Tymczasem coraz lepsza farmakoterapia może być sposobem, by pacjenci szybko zmniejszyli masę ciała.

Nowe leki mogą być niesamowitą pomocą dla pacjentów, którzy muszą mieć operacje bariatryczne, lecz są dyskwalifikowani przez swoją wagę. Jakość tych operacji byłaby zdecydowanie lepsza właśnie poprzez zmniejszenie masy ciała. Cały czas chodzi nam o wsparcie farmakoterapią pacjentów przed zabiegiem, żeby doszło do jak największej utraty wagi. To jest skuteczne pod każdym kątem klinicznym. Dostrzegamy tutaj wskazanie do farmakoterapii i warto się na tym pochylić – mówił Miłkowski.

Jak podkreślił, chodzi o wsparcie pacjentów chcących poddać się długoterminowej terapii, której efektem będzie utrata masy ciała i utrzymanie później tego stanu. Dodał, że pojawiają się nowe leki, wykorzystywane w Polsce od prawie dwóch lat i mogące odegrać istotną rolę w walce z problemem otyłości. Ponadto zwrócił uwagę na wprowadzony program pilotażowy KOS-BAR (chirurgiczne leczenie otyłości).

Dostrzegamy problem otyłości. Od dwóch lat prowadzimy program pilotażowy. Wcześniej był to produkt rozliczeniowy wykonywania zabiegów bariatrycznych, lecz przygotowaliśmy program kompleksowej opieki. To kwalifikacja do zabiegu, półroczne przygotowanie i później monitorowanie wsparcia pacjenta po zabiegu. Program pilotażowy jest realizowany i został wydłużony – podkreślał wiceminister zdrowia.

Zapowiedział także, że w najbliższym czasie dojdzie do rozmów z firmami i ekspertami o tym, jakie kroki można przedsięwziąć w przyszłym roku.

Przypomnę, że mamy KOS-BAR, czyli ścieżkę operacyjną, mamy także ścieżkę farmakologiczną. Obecnie zależy nam na wypracowaniu możliwości na rok przyszły w zakresie leczenia otyłości. W przyszłym roku na pewno dojdzie do istotnych zmian – dodał Miłkowski.

Leczenie otyłości to szansa na dłuższe życie

Na otyłość i problemy związane z nią zwróciła także uwagę prof. dr hab. n. med. Brygida Kwiatkowska, konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii. Jak mówiła, pacjent, który się nie rusza, tyje.

Okazuje się, że 30 min szybkiego marszu dziennie, utrzymanie prawidłowej wagi ciała, niepalenie tytoniu i dieta śródziemnomorska redukuje o 40 proc. ryzyko rozwoju tej choroby (RZS). Wydaje się, że to banalne rzeczy, lecz dla pacjenta najtrudniejsze do wykonania – mówiła prof. Kwiatkowska.

Zwróciła uwagę, że otyłość w RZS zmniejsza efektywność leczenia. Również sam proces zapalny powoduje otyłość i ryzyko zespołu metabolicznego. W innych zapalnych chorobach reumatycznych jest podobnie.

Chorzy gorzej odpowiadają na stosowane leczenie, więc nasila to proces, co w konsekwencji powoduje rozwój schorzeń współistniejących. To są naczynia połączone, wymagające działania w wielu dziedzinach – tłumaczyła.

Podkreśliła zdecydowanie, że wczesne rozpoznanie choroby i rozpoczęcie właściwego leczenia hamującego proces zapalny powoduje zmniejszanie ryzyka schorzeń współistniejących.

W populacji ogólnej te schorzenia zaczynają się pojawiać w grupie 60–65+. U nas chorzy w wieku 40 lat mają cztery, pięć schorzeń współistniejących, więc jest to przesunięcie powodujące skrócenie życia. Bo chorzy umierają z powodu nadciśnienia, cukrzycy, powikłań sercowo-naczyniowych, ryzyka nowotworów i depresji. To są czynniki ewidentnie spowodowane przez RZS i inne zapalne choroby reumatyczne – dodała prof. Kwiatkowska.

O tym, że otyłości nie da się oddzielić od wspomnianych już chorób, mówił prof. dr hab. n. med. Wiesław Tarnowski ze szpitala im. W. Orłowskiego w Warszawie, zajmujący się chirurgią bariatryczną, m.in. w ramach programu KOS-BAR. Według niego są one integralnie związane z otyłością.

Tak naprawdę to nie wiemy, ile jest osób otyłych w Polsce. Mniej więcej stanowią połowę populacji. I jest to wielki problem. Liczba osób mających wskazania do leczenia chirurgicznego, tych, których BMI wynosi powyżej 40, jest ok. 1 mln i są to osoby ze wskazaniem do leczenia chirurgicznego bez żadnych chorób towarzyszących. W zeszłym roku zoperowaliśmy 6 tys. pacjentów, czyli mniej niż 0,5 proc. potrzebujących. I tak naprawdę chirurgiczne leczenie otyłości jest najskuteczniejszym leczeniem. Wszystkie leki, o których tu była mowa… one są super, lecz to element pomocniczy, np. w przygotowaniu do operacji” – mówił prof. Tarnowski.

Dodał, że wspomniany program KOS-BAR jest programem na skalę światową.

Wiem to, ponieważ mam okazję uczestniczyć w rozmaitych międzynarodowych gremiach związanych z otyłością i tam, gdzie przedstawiamy ten program, budzi on ogromne zainteresowanie, dlatego że nie ma na świecie takiego drugiego. Był on pilotażowy i, niestety, w tej chwili jego część chirurgiczna się kończy, bo możemy operować pacjentów tylko do końca tego roku. Nad czym ubolewamy, ponieważ ten program zmienił oblicze chirurgii bariatrycznej w Polsce i leczenia chirurgicznego otyłości – informował profesor.

Zauważył także, iż na podstawie dotychczasowych doświadczeń związanych z KOS-BAR warto pomyśleć o tym, by np. opracować pewną formę akredytacji dla poszczególnych ośrodków, co będzie gwarancją wysokiego poziomu opieki.

Jeżeli człowieka się zoperuje, przestaje mieć nadciśnienie. Jest remisja cukrzycy, częściowa lub całkowita – to korzyść dla pacjenta. Zaburzenia gospodarki lipidowej ulegają wyrównaniu, ryzyko choroby nowotworowej znacznie się zmniejsza, bo są na to dowody. Są dane na to, że jeżeli człowiek zostanie odpowiednio wcześniej zoperowany, to tendencja do nowotworów ulega zmianie, czyli u tych ludzi, którzy byli otyli i zostali zoperowani, ryzyko raka spada – powiedział prof. Tarnowski.

Dr Jerzy Gryglewicz z Uczelni Łazarskiego, omawiając program KOS-BAR, zwrócił uwagę na unikatowy sposób finansowania. Jak zaznaczył, chodzi o płacenie za efekty leczenia oraz to, że program ten premiuje podejście kompleksowe.

W programie KOS-BAR są monitorowane wskaźniki związane z opieką chirurgiczną, gdzie kwestia powikłań i kwestia efektów leczenia chirurgicznego jest dodatkowo premiowana. Ośrodki, w których występuje bardzo niski wskaźnik powikłań operacyjnych, otrzymują dodatkowe środki finansowe. Ten program premiuje także podejście kompleksowe. Leczymy nie tylko otyłość, lecz także wiele towarzyszących jej chorób, np. cukrzycę, astmę oskrzelową, bezdech senny. To świadczenie powinno być wzorem dla innych – dodał.

Cukrzyca to kolejna choroba cywilizacyjna

Prof. dr hab. n. med. Maciej Małecki z Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych CMUJ, ocenił, że cukrzyca spełnia definicję choroby cywilizacyjnej. W Polsce 3 mln osób leczy się z powodu cukrzycy, kilka milionów ma zaś stan przedcukrzycowy. Zdecydowana większość przypadków to cukrzyca typu 2.

To ona wiąże się integralnie właśnie z rozwojem cywilizacji, otyłością, niezdrową dietą, brakiem ruchu. No i z procesem starzenia – na ten nie mamy wpływu – lecz przedłużony czas życia wynika z rozwoju postępu cywilizacji. Sądzę, że w gruncie rzeczy cukrzyca typu 1., której dynamiczny wzrost notujemy, też może być traktowane jak choroba cywilizacyjna. Przypomnę, a o tym się niewiele mówi, że obecnie Polacy sześcio-, siedmiokrotnie częściej zapadają na cukrzycę typu 1. niż 30–40 lat temu, czyli wtedy, kiedy zaczynała się transformacja, dynamiczne zmiany cywilizacyjne – powiedział prof. Małecki.

Jego zdaniem wszystkie te choroby cywilizacyjne, o których wspomniano w debacie, czyli i cukrzyca, i otyłość oraz schorzenia z kręgu reumatoidalnego, „odciskają się piętnem na zdrowiu publicznym, na zdrowiu Polaków”.

W efekcie Polacy żyją krócej i mniej komfortowo, niż miałoby to miejsce bez tych schorzeń cywilizacyjnych. Wspomnę, że jeżeli przeciętny pięćdziesięciolatek ma cukrzycę, to żyje on ok. sześć, siedem lat krócej niż jego rówieśnik bez cukrzycy. Jeśli pomnożymy to przez miliony istnień ludzkich, widzimy jak duży koszt ponosi nasze całe społeczeństwo. To jest koszt indywidualny i społeczny, a także wymierny koszt ekonomiczny – podkreślił.

Prof. Małecki zwrócił również uwagę, że tę dramatyczną sytuację mogą poprawić nowe technologie.

Postęp w zakresie wyrobów medycznych, nowych leków, sposobów ich podawania, do nowoczesnego monitorowania cukrzycy przyczynia się do tego, że Polacy mogą żyć dłużej i lepiej. Dostępność nowoczesnych leków i technologii stosowanych w cukrzycy w naszym kraju stopniowo się poprawia. Tak jest m.in. dzięki dialogowi między ekspertami i ministerstwem zdrowia – powiedział prof. Małecki.

Wspomniał o najnowszych metodach monitorowania i leczenia, systemach ciągłego monitorowania glikemii.

Dzięki zrozumieniu problemu ze strony decydentów już od prawie roku mamy bardzo szeroko dostępne w ramach refundacji systemy do ciągłego monitorowania glikemii, szczególnie metody skanowania. Najważniejsze jest to, że mają do nich dostęp nasi pacjenci. One są ciągle doskonalone, i to czasem bez dodatkowych nakładów finansowych dla płatnika. Od października wchodzi nowa, lepsza aplikacja systemu Libre 2, w zasadzie czyniąca go systemem realtime (czasu rzeczywistego) – bez dodatkowych inwestycji i dodatkowych kosztów ze strony budżetu państwa – zauważył prof. Małecki.

Jak mówiła prof. dr hab. n. med. Małgorzata Myśliwiec z Polskiego Towarzystwa

Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, chodzi o całkowite odejście od czasochłonnych, bolesnych i stygmatyzujących pomiarów glukometrem właśnie na rzecz systemów monitorowania w czasie rzeczywistym (CGM-RT), umożliwiających również połączenia z pompami insulinowymi.

Osobiste pompy insulinowe zintegrowane z CGM-RT są droższe, lecz ich zastosowanie uwalnia pacjenta od kilkudziesięciu uciążliwych czynności związanych z leczeniem choroby, poprawia jakość jego życia, a przede wszystkim pozwala uzyskać poziomy glikemii jak u osoby zdrowiej bez większego udziału pacjenta. W Polsce ponad 2 tys. osób leczy się tym rodzajem pomp insulinowych, którzy uzyskują najlepszy poziom wyrównania metabolicznego cukrzycy na świecie na przestrzeni ostatnich trzech lat. Warto zatem zainwestować w najnowocześniejsze technologie i wprowadzić je do istniejącego już świadczenia odrębnie kontraktowanego – mówiła prof. Myśliwiec.

Wiceminister Miłkowski zapowiedział, że po wprowadzeniu w ub.r. monitorowania cukrzycy metodą skanowania, pojawił się kolejny taki produkt, który prawdopodobnie wykorzystamy w przyszłym roku.

Na razie jest on jeszcze znacznie droższy od pasków, lecz na paski wydajemy – jako Ministerstwo Zdrowia – 0,5 mld zł rocznie. Od prawie dwóch lat ten koszt się nie zmienia. Coraz częściej przechodzimy na tę wspomnianą metodę monitorowania. Chodzi o to, by jak najwięcej pacjentów wykorzysujących pompę insulinową miało dostęp do najnowszego systemu. Przewiduje on stan pacjenta i dawkuje insulinę – podkreślił Miłkowski.

Dodał także, iż rozwiązanie to będzie można wykorzystać już w przyszłym roku dzięki uchwaleniu ustawy określającej, że jeśli koszt wyrobu medycznego jest w cenie świadczenia gwarantowanego, to minister zdrowia może wezwać firmę do negocjacji cenowych i można uzgodnić cenę maksymalną.

Wówczas również możliwe są do zastosowania inne elementy związane z instrumentami dzielenia ryzyka, mogące uzależniać cenę od efektywności danych produktów – wyjaśnił minister Miłkowski.

Prof. Małecki zaapelował o wprowadzenie refundacji pomp dla osób powyżej 26 roku życia, bo jest to dla pacjenta najdroższy komponent systemu pętli zamkniętej, o którym rozmawiano, a póki co powyżej tej granicy sprzęt ten nie jest refundowany.

Potrzebujemy systemów do monitorowania glikemii i ogólnie są one coraz bardziej dostępne, potrzebujemy też pomp oraz spajającej to wszystko aplikacji, by dojść do takiego rozwiązania. To już nie jest science fiction. Pacjent z cukrzycą typu 1. tak naprawdę może się zdać na pewnego rodzaju system oparty na sztucznej inteligencji, podejmującej większość decyzji za niego – zapewniał prof. Małecki.

O korzyściach wprowadzenia tego systemu mówiła także prof. Myśliwiec. Podkreślała ona, że efektem upowszechnienia tak funkcjonujących zintegrowanych systemów jest wielowymiarowa oszczędność.

Spada liczba hospitalizacji z powodu ostrych powikłań, w tym hipoglikemii, w niedalekiej przyszłości obniży się również ilość wizyt ambulatoryjnych dzięki udostępnionym przez pacjenta aplikacjom zespołom diabetologicznym. Do poradni zapraszani będą tylko ci pacjenci, u których w dokumentacji elektronicznej będą widoczne wahania glikemii. U pacjentów bardzo dobrze wyrównanych metabolicznie dzięki nowoczesnym technologiom wizyty będą obywały się tylko raz w roku – mówiła profesor.

Wśród zagadnień związanych z cukrzycą poruszony został także temat cukrzycy ciążowej. Uwagę na ten problem zwróciła prof. dr hab. n. med. Dorota Bomba-Opoń, perinatolog, wskazująca ciążę jako ważny okres, wpływający na późniejsze zachowania dzieci, młodych ludzi i dorosłych.

Niestety, okazuje się, że mamy bardzo dużo dzieci, nastolatków z otyłością, czy w przyszłości z cukrzycą typu 2., a jednym z głównych czynników są zaburzenia w środowisku, w którym rozwija się dziecko i cukrzyca ciążowa jest obecnie najczęstszym odpowiadającym za to powikłaniem. Widzimy ogromny wzrost liczby chorych na cukrzycę ciążową. W 2016 r. prowadziliśmy badania i okazało się, że było to poniżej 7 proc. Teraz dane z Narodowego Funduszu Zdrowia wskazują, że to jest nawet 12–16 proc., więc to się dzieje niesamowicie szybko. Jak patrzymy na wzrost otyłości, nadwagi u kobiet w wieku rozrodczym w najmłodszych grupach wiekowych, wynosi ona nawet 50 proc. w stosunku do ostatnich 10 lat – mówiła prof. Bomba-Opoń.

Dodała przy tym, że cukrzyca ciążowa jest diagnozowana między 24 a 28 tygodniem ciąży, czyli tuż przed tym, gdy dziecko rozwija się najbardziej dynamicznie. – W ok. 20 proc. przypadków diagnozujemy cukrzycę ciążową już w pierwszym trymestrze – zauważyła. Jako ryzyko wymieniła także późne zachodzenie w ciążę.

Wiek i kolejna ciąża są czynnikami ryzyka zapadalności na cukrzycę. Największym oczywiście jest otyłość, lecz zarówno wiek oraz to, że kobiety później się decydują na macierzyństwo, i też przy kolejnych ciążach, to ryzyko zdecydowanie rośnie – tłumaczyła prof. Bomba-Opoń.

Prof. Myśliwiec przypomniała, że niemal 70 proc. dzieci powyżej 14 roku życia cierpi na nadwagę i otyłość. Mówiła, że jeżeli dziecko ma otyłość powyżej 14 roku życia, a na otyłość cierpi także jedno z rodziców, „to w 80 proc. będzie otyłe w dorosłym życiu”.

Otyłość kobiety w przebiegu ciąży programuje otyłość przyszłego dziecka i to już jest udowodnione – dodała prof. Myśliwiec.

Kompleksowe podejście zmniejsza koszty

Wszyscy eksperci byli zgodni, że do zwalczania tych wspomnianych schorzeń powinno się podejść „wielodyscyplinarnie”. Zacząć – jak mówiła prof. Bomba-Opoń – już od dzieci, nastolatków, „bo za chwilę te dziewczyny będą w ciąży, a już teraz bardzo wiele ciężarnych kobiet ma nadwagę i otyłość”.

Prof. Kwiatkowska oceniła, że to nie jest problem jednej specjalności: „W każdej dziedzinie medycyny trzeba zwracać uwagę na styl życia, otyłość, w każdej specjalności trzeba robić analizę i mówić o tych problemach. Jeżeli chodzi o dzieci, to trzeba zacząć już w przedszkolu oraz szkole. Żeby zajęcia z wychowania fizycznego nie były karą, tylko żeby ruch stał się formą relaksu. Dzieci siedzą przed komputerami, przed telefonami, nie ruszają się. To jest problem naprawdę wielodyscyplinarny”. Według dr. Gryglewicza należy przeanalizować krajowe programy. Jak mówił, istnieje dużo czynników ryzyka, będących poważnym problemem: „Wśród nich oprócz palenia papierosów i nadużywania alkoholu jest właśnie otyłość, wysokie ciśnienie i cukrzyca. To jest pięć największych czynników ryzyka w tej pierwszej dziesiątce. Z obszaru reumatologii jest jeszcze osteoporoza”.

Odpowiadając na postulaty ekspertów, wiceminister zdrowia wystąpił z inicjatywą opracowania wspólnego modelu uwzględniającego m.in. całkowity koszt leczenia pacjenta.

W leczeniu cukrzycy typu 1. w poszczególnych grupach wiekowych warto uwzględnić systemy monitorowania i hospitalizacje oraz zaprojektować i sprawdzić klinicznie, co trzeba zrobić, aby po wprowadzeniu systemu wiedzieć, czy spełnił on pokładane w nim nadzieje – czy faktycznie przynosi pożądane efekty – powiedział Miłkowski.

Debatę moderował Bartosz Życiński, relację przygotował Robert Bombała